Aprendiendo sobre la marcha

La nueva ¿neumonía? por coronavirus denominada COVID-19 es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda contagiosa producida por el virus SARS-CoV-2. Los pacientes síntomáticos con coronavirus tienen fiebre y una temperatura superior a 38 grados con síntomas como tos seca, fatiga, disnea y dificultad para respirar. Esta enfermedad se descubrió por primera vez en diciembre de 2019 en el mercado de mariscos del sur de China, provincia de Hubei. Este nuevo Betacoronavirus es similar al coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y al coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV); basado en su proximidad genética, probablemente se originó a partir de coronavirus derivados de murciélagos con propagación a través de un huésped mamífero desconocido intermedio (probablemente perros salvajes) a los humanos. El genoma viral del SARS-CoV-2 fue secuenciado rápidamente para permitir las pruebas de diagnóstico, el seguimiento epidemiológico y el desarrollo de estrategias preventivas y terapéuticas. La enfermedad se transmite altamente y en este momento hay dos millones en todo el mundo, y las personas infectadas no están restringidas por raza y fronteras.
El mecanismo de patogenicidad del nuevo coronavirus sigue siendo misterioso.

El COVID 19 no sería una neumonía en sentido estricto, porque el virus no mata directamente los neumocitos sino que desencadena un “Tsunami inflamatorio” (una reacción inmunitaria que ataca las células del sistema respiratorio similar al Síndrome de activación macrofágica) sobre el endotelio vascular produciendo una trombosis difusa. El coronavirus podría utilizar los receptores de la proteína enzima convertidora de angiotensina II (ACE II) para ingresar a las células. La ACE II está altamente expresada en las células alveolares del pulmón, así como también en células de corazón, riñón, arterias e intestino. El aumento de las citoquinas pro-inflamatorias interleucina (IL) IL-1β, IL-6, interferón y factor de necrosis tumoral α (TNFα), más la proliferación incontrolada de las células T y la activación excesiva de los macrófagos está asociado a la extensa inflamación y daño pulmonar, su diagnóstico precoz es clave para reducir la mortalidad. De los parámetros de laboratorio la hiperferritinemia sería el mejor indicador de la presencia de esta respuesta inmune exagerada y la concentración del dímero D como diagnóstico de trombosis. 

Hasta ahora se reconocen 3 etapas posibles de la infección:
1ª. Etapa: Estadio leve o infección temprana.
2ª. Etapa: Estadio moderado con compromiso pulmonar: con hipoxia o sin hipoxia.
3ª. Etapa: Estadio grave con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Según la OMS, en el 80% de los pacientes el virus sólo causa un resfriado, pero, el 5% de los infectados presentan cuadros graves, dentro de los que se encuentran los procesos de hiperinflamacion, con coagulación intravascular y cuadros cardiovasculares por obstrucción arterial. El pulmón es el órgano más afectado por la inflamación (trombosis pulmonar), aunque el paciente también se puede morir por una trombosis cardíaca o cerebral (infarto) por lo tanto las terapias antivirales en los pacientes graves no serían tan efectivas.

La cloroquina y la hidroxicloroquina tienen una larga historia en la prevención y el tratamiento de la malaria y el tratamiento de enfermedades inflamatorias crónicas, como el lupus eritematoso sistémico (LES) y la artritis reumatoide (AR). La cloroquina y la hidroxicloroquina parecen bloquear la entrada viral en las células al inhibir la glicosilación de los receptores del huésped, el procesamiento proteolítico y la acidificación del endosoma. La cloroquina inhibe el SARS-CoV-2 in vitro con una concentración efectiva semimáxima (CE 50) en el rango micromolar bajo. La hidroxicloroquina tiene actividad in vitro con una CE 50 más baja para el SARS-CoV-2 en comparación con la cloroquina después de 24 horas de crecimiento (hidroxicloroquina: CE 50 = 6.14 μM y cloroquina: CE 50 = 23.90 μM). La cloroquina y la hidroxicloroquina son relativamente bien toleradas lo cual se ha demostrado por una amplia experiencia en pacientes con LES y malaria. Sin embargo, ambos agentes pueden causar efectos adversos raros y graves (<10%), que incluyen prolongación de QTc, hipoglucemia, efectos neuropsiquiátricos y retinopatía. Electrocardiografía de referencia para evaluar la QTcis prolongada antes del inicio y después del inicio de estas medicaciones debido a posibles arritmias, especialmente en pacientes críticos y aquellos que toman medicamentos concomitantes para prolongar el intervalo QT, como azitromicina y fluoroquinolonas. Un estudio de modelado farmacocinético basado en fisiología recomendó que el régimen de dosificación óptimo para la hidroxicloroquina en el tratamiento con COVID-19 sea una dosis de carga de 400 mg dos veces al día durante 1 día, seguido de 200 mg dos veces al día durante 5 días más. No se han informado efectos adversos significativos para la cloroquina a las dosis y duraciones propuestas para COVID-19. Además, casi nunca ingresan pacientes con enfermedades autoinmunes a la UCI (unidad de cuidados intensivos), porque están en tratamientos con corticoides o hidrocloroquina o interferón o anticuerpos monoclonales etc., etc. todos ellos medicamentos antiinflamatorios. Por lo tanto, se debería tener presente  el uso preventivo de esta terapéutica en grupos de alto riesgo (Médicos, enfermeros, odontólogos, bioquímicos, kinesiólogos, instrumentistas, técnicos y personal sanitario).

La inflamación vascular podría inducir a la trombosis a través de un mecanismo fisiopatológico complejo. Si la terapia se retrasa por varios días será menos efectiva, porque la inflamación prepara el terreno para la formación de trombos. Luego, si el paciente llega al hospital con tromboembolismo venoso generalizado, los respiradores artificiales ya no pueden salvarle la vida, porque es inútil la intubación para ventilar un pulmón donde no hay circulación sanguínea porque la sangre no llega, en estos casos estarían indicados los anticoagulantes (heparina). Entonces, en ocasiones ya es tarde y el paciente fallece porque el problema no es respiratorio, el origen del problema es cardiovascular y serían las microtrombosis venosas y no la neumonía lo que determina la mortalidad.  

Quizás se deberían instaurar terapias antiinflamatorias revisando las indicaciones y contraindicaciones con  (antiinflamatorios no esteroides o corticoides) y antiagregantes plaquetarios (aspirina) al inicio de los primeros síntomas (estadio leve o infección temprana) , MOMENTO IDEAL Y PREVENTIVO, para que la inflamación de los tejidos sea mínima. Preservando a las personas de riesgo mayores de 60 años o que presentan comorbilidad asociada (se refiere a la presencia de una o más enfermedades y/o trastornos, además de la complicación primaria del paciente) por ejemplo: hipertensos, enfermedades cardiovasculares, personas con patologías respiratorias, tabaquismo, insuficiencia hepática, diabetes, obesidad o una gripe común. Además, los pacientes que tienen grupo sanguíneo A y B tendrían más predisposición al contagio y síntomas más graves según un estudio publicado en China. El trabajo es muy preliminar, pero es biológicamente plausible que diferentes grupos sanguíneos puedan variar en su susceptibilidad al COVID-19.

Las neumonías intersticiales interpretadas inicialmente en las Rx de tórax muy probablemente no sean la causa de la enfermedad y serían un lamentable error de diagnóstico mundial. Sin embargo, estas imágenes Rx también son compatibles con una coagulación intravascular diseminada producida por las microtrombosis venosas activadas por el virus.

Dado el rápido ritmo de los descubrimientos científicos y los datos clínicos generados por la gran cantidad de personas infectadas rápidamente por el SARS-CoV-2, los médicos necesitan evidencia precisa sobre tratamientos médicos efectivos para esta infección. La cantidad de pacientes asintomáticos portadores del COVID 19 se estima entre un 25 a un 50%, esta sola posibilidad justifica sin dudas el uso de barbijos, aunque el distanciamiento social es aún la mejor protección. El proverbio “nadie sabe todo” hoy es más válido que nunca. Se requiere humildad e inteligencia para poder adaptarse a los rápidos cambios del agobiante bombardeo de información científica y sus contradicciones.

Por lo tanto, como decimos en Argentina: “Estaríamos miando fuera del tarro” y dejar a los pacientes en la casa varios días con fiebre podría agravar el cuadro a un estadio grave aumentando el riesgo de mortalidad.

El diagnóstico y tratamiento precoz inicial debería idealmente realizarse con test rápidos por un médico en la casa del paciente y ser preventivo, con medicación antiagregante plaquetaria, antiinflamatoria y antibiótica según el caso lo requiera. Nada sencillo de llevar a la práctica en el mundo y especialmente complicado en nuestra sociedad por la catastrófica situación económica de nuestro país y la falta de personal sanitario para realizar esta tarea.

Debería cambiarse el protocolo rápidamente, la gente no debería estar con fiebre en su casa esperando la disnea (dificultad respiratoria).
Aprendiendo sobre la marcha, a tres meses de la llegada del COVID 19: 

¿Se sabe bastante o muy poco?
La humanidad hasta ahora siempre ha sido protegida por la naturaleza, quizás esta pandemia paradójicamente termine salvando nuestro planeta. 
San Juan 12 de abril de 2020.